KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI CIREBON

FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

  1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.
  2. Tanda asterisk berarti :
    (*) Diisi sesuai nomor pilihan
    (**) Lengkapi dengan nama lama/alias bila ada
    (***) Bagi mahasiswa/pelajar, alamat kantor/pekerjaan diisi dengan nama perguruan tinggi/sekolah
  3. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
  4. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto
  5. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
  6. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan keimigrasian.
  7. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan dua angka. CONTOH : 26 Januari 2008 = 260108
1. PERMOHONAN *
:
:
:
2. DATA PRIBADI
1. L 2. P
cm




3. PEKERJAAN
1. PEJABAT NEGARA
4. PEGAWAI SWASTA
CAPTCHA code